2018年7月14日10时50分许，位于深圳市坪山区深城投·中心公馆项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究，决定成立“7·14”机械伤害死亡事故调查组，组长由区安全生产监督管理局局长陆彤同志担任，副组长由区住房和建设局副局长刘守明同志、区安全生产监督管理局副调研员朱咸勇同志担任，成员由区住房和建设局、区安全生产监督管理局、群团工作部(区总工会)、坪山公安分局及坪山街道办事处相关人员组成，并邀请区纪委监委独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市宜泰置业发展有限公司（以下简称“宜泰置业公司”），成立于2013年06月05日，统一社会信用代码为91440300070370285X，公司地址是深圳市坪山区坪山办事处六和社区甲片路78号，法定代表人为周逸民。经营范围主要是从事房地产开发、置业投资。

　　2.施工单位:中国建筑第七工程局有限公司（以下简称“中建七局”）,成立于1984年10月23日，统一社会信用代码为91410000169954619U，公司地址是郑州市城东路116号，法定代表人为方胜利，资质类别及等级为建筑工程施工总承包等，安全生产许可证为（豫）JZ安许证字[2005]010009-05，有效期至2020年01月03日。深城投﹒中心公馆项目经理为孙松。

　　3.专业分包单位：深圳新艺华建筑装饰工程有限公司（以下简称“新艺华公司”），成立于1993年11月06日，公司住所在深圳市福田区新洲南路金享楼2栋2楼，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码为914403006188616544，注册资本人民币5000万元整，法定代表人为李卫东，经营范围主要包括建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、机电设备安装工程、消防设施工程、金属门窗工程、钢结构工程、建筑智能化工程、园林绿化工程的设计、施工与项目管理及咨询（涉及资质的，须取得建设行政主管部门颁发的资质证书后方可经营）等。资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级等，安全生产许可证为（粤）JZ安许证字[2015]020857延，有效期至2018年7月22日。

　　2016年8月26日，中建七局与新艺华公司签订专业分包合同。该专业分包项目经理为卢文雄。

　　4.监理单位:广州珠江工程建设监理有限公司（以下简称“监理公司”），成立于1991年05月23日，统一社会信用代码为91440101190668588M，公司地址是广州市越秀区永泰路50号101房，法定代表人为徐柱。公司经营范围主要为工程监理服务、工程项目管理服务、工程技术咨询服务等，资质等级为工程监理综合资质，深城投﹒中心公馆项目总监理工程师为王汉东。

　　（二）工程基本情况

　　深城投﹒中心公馆项目位于坪山区坪山街道六和社区，总建筑面积37630.93平方米，合同价格18388.599276万元。开工日期2016年7月30日，合同竣工日期2018年8月30日。5号楼地下室为2层，建筑标高为142.9米，共46层。

　　该项目于2016年8月19日取得施工许可证，证号：440382201505006。目前该项目处于室内外粗装修作业阶段。

　　二、事故经过

　　2018年7月14日上午10时50分许，深圳新艺华建筑装饰工程有限公司工人韦盛树在5号楼43层E户型进行空调位铝板铝合金切割作业时，被自身使用的手持电动工具（角磨机）割伤大腿，现场工人发现有人受伤，立即拨打120急救电话，并报告项目部，项目部接到现场工人救援信息后，迅速派人员赶赴现场处置，观察伤者意识清醒，呼吸顺畅，随后医护人员达到现场，对伤者伤口进行处理，并送往医院，12时27分许经抢救无效死亡。

　　三、现场处置情况

　　事故发生于2018年7月14日10时50分许。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话并将韦盛树送往医院进行救治。随后，坪山街道办事处安全生产监督管理办公室、辖区派出所立即到达事故现场进行现场封锁，并展开调查。坪山区安全生产监督管理局于当天14时30分接坪山区区指挥中心电话立即赶赴现场处置，坪山区住房和建设局等单位也派出相关人员赶赴现场参与了调查。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2018年7月14日，为尽快了解事故的原因，区住房和建设局以调查组名义聘请专家组成技术分析组，对坪山区深城投·中心公馆项目“7·14”机械伤害死亡事故现场进行勘查。技术分析组通过现场勘查、调阅资料、约谈调查、现场检验和专家分析论证，查明了事故的原因。8月27日，技术分析组向事故调查组提交了《“7·14”坪山区坪山街道深城投·中心公馆项目事故调查技术报告》，该技术报告指出:

　　1.韦盛树（死者）事发前在5#楼43层5-E单元（客厅）从事铝板切割工作，使用的手持式角磨机无防护罩（见图1），为不合格工具，违反了《手持式、可移式电动工具和园林工具的安全 第1部分通用要求》（GB 3883.1-2014）、《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）的规定。

　　2.经过现场勘查和结合受伤部位（医院证明--右腹股沟）及角磨机锯片右方向旋转、铝板边角切割由深到浅，铝板上部撕裂痕迹等进行分析，推断韦盛树在使用手持式角磨机切割铝板边角时，锯齿被卡住（见图2），此时松开铝板上的锯片，整个角磨机往后退，由于角磨机每分钟12000转，松开的瞬间力量较大，韦盛树右手未抓牢，角磨机在高速运转情况下，顺势落在韦盛树右腿根部，导致事故发生。综合上述，韦盛树违反专项施工方案、安全交底及移动电工工具操作规程要求，持不合格移动电工工具作业，为事故直接原因。

　　经公安机关死亡证明确实韦盛树死亡原因为失血性休克死亡。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者韦盛树，男，1983年4月16日出生，壮族，系广西贵港市人，身份证号码：450802********2719，系深圳新艺华建筑装饰工程有限公司铝板安装班组长。

　　2018年7月15日，深圳新艺华建筑装饰工程有限公司与死者韦盛树家属代表（死者妻子及父亲）签订调解协议书，深圳新艺华建筑装饰工程有限公司一次性赔偿死者亲属人民币150万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　1.角磨机无防护罩不符合国家标准。经查，事发时韦盛树使用的角磨机无防护罩，违反了《手持式、可移式电动工具和园林工具的安全 第1部分通用要求》（GB 3883.1-2014）、《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）的规定。

　　2.违规使用无防护罩的角磨机且操作不当。经查，韦盛树在使用无防护罩的角磨机切割铝板边角时，因操作不当导致角磨机从手上脱落在其右腿根部，角磨机高速运转（12000转/分钟）的锯片切割韦盛树右腿根部导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.安全教育培训不到位。虽然韦盛树进场作业前受过三级安全教育、安全技术交底及学习过移动电工工具操作规程，但新艺华公司安全教育培训不到位，导致员工韦盛树安全意识不强和技能不足。

　　2.隐患排查整改不力。新艺华公司未及时排查和消除角磨机无防护罩、韦盛树违规使用无防护罩的角磨机等存在的事故隐患。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“7·14”机械伤害事故是由于深圳新艺华建筑装饰工程有限公司安全教育培训不到位、隐患排查整改不力，员工韦盛树违规操作而导致的一起一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）韦盛树，自身安全意识淡薄，违规使用无防护罩的角磨机切割铝板导致事故发生，对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　（二）深圳新艺华建筑装饰工程有限公司安全生产主体责任未落实，安全教育培训不到位，隐患排查整改不力，对事故的发生负有管理责任，建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对其进行行政处罚。

　　（三）中国建筑第七工程局有限公司项目部与新艺华公司签订了专业分包合同和安全生产协议书，审核了分包单位的施工组织方案，安全监管责任基本履行到位，但中国建筑第七工程局有限公司项目部作为总包方施工现场管理单位，对专业分包单位安全监管存在一定的责任。鉴于上述情况，建议由区住房和建设局根据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定，给予中国建筑第七工程局有限公司红色警示3个月，并由区住房和建设局对中国建筑第七工程局有限公司项目部进行警示约谈处理。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）施工单位（包括总包、分包单位）要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，按照“四不放过”的原则，认真开展安全隐患排查自查自改，及时发现和消除安全隐患。要加强对进场人员的安全培训教育和安全技术交底，提高全体人员安全防范意识和安全风险识别能力。

　　（二）区住建部门应举一反三，加大施工现场安全检查和巡查的力度，同时也要对进场的包括角磨机无防护罩等各类不合格施工工具进行排查，及时消除各类安全隐患并制止各类违法违规行为的发生，坚决遏制类似事故再次发生。

　　（三）区住建部门对中国建筑第七工程局有限公司要提出具体的约谈内容和要求，要求企业要认真落实好安全生产主体责任，加强施工现场的安全管理，并将约谈情况书面报区安监局。

“7·14”机械伤害死亡事故调查组

2018年8月28日